Публикувано на: 07.02.2012г.
Раждането на Луиз Браун чрез ин витро фертилизация (IVF) през 1978 г. беше огромен напредък в лечението на стерилитета. То невероятно много промени възможностите за лечение за стерилни двойки и от тогава технологиите за асистирана репродукция започнаха да се развиват много бързо. В късия период от 20 години, ин витро оплождането стана основа на репродуктивната медицина и ин витро клиниките днес рутинно използват техники, които преди едно поколение се смятаха за научна фантастика.
 
 
Какво са асистираните репродуктивни технологии (АРТ)?

Тази глава ще ви помогне да разберете асистираните репродуктивни технологии (АРТ) като ин витро оплождане  и интратубарен трансфер на гамети, които днес са стандартни лечения на стерилитета. Преди няколко години тези техники се изпозлваха като послена опция, след като всичко друго е било опитано и е било несполучливо. Днес специалистите често се обръщат към тези методи в началото,  вместо да губят време и пари на пациента с традиционни неефективни методи. Благодарение на ин витро оплождането, днес на практика няма двойки със стерилитет, на които не може да им бъде предложено лечение. Въпреки това, както с всяка технология, трябва да разберете как точно работи и кога би трябвало да бъде изпозлвана.

IVF (Ин витро оплождане)

Ин витро оплождането е основната техника за асистирана репродукция при която оплождането се извършва ин витро (буквално – в стъкло). Сперматозоидите на мъжа и яйцеклетките на жената се поставят заедно в лабораторна паничка и след оплождането полученият ембрион се пренася обратно в матката на жената. Петте основни стъпки при ин витро оплождането са суперовулация (стимулалиране на развитието на повче от една яйцеклетка), аспирация на яйцеклетките, фертилизация (оплождане), култивиране на ембриона и трансфер на ембриона.

Ин витро оплождането е възможност за лекуването на двойки с различни видове стерилитет, тъй като позволява лекаря да извърши в лабораторията това, което не се случва в спалнята – вече не трябва да оставяме всичко на съдбата. Първоначално ин витро оплождането се изпозваше само когато жената имаше запушени, повредени или липсващи  маточни тръби. Днес ин витро технологията се изполва за заобикаляне на безплодието, причинено от всякакви проблеми, включително ендометриоза, имунологични проблеми, неизяснено безплодие и безплодие,  причинено от мъжки фактор.  То е последната обща пътека, тъй като позволява на лекарят да заобиколи естествените препятствия и да преодолее неефективността на природата, така че да и помогне.

Какви изследвания трябва да се направят преди IVF?

Само три неща се изсикват, за да бъде извършена ин витро фертилизация - яйцеклетки, сперматозоити и матка – и преди да започнете IVF цикълът, лекарят ще ги провери.
Първо, трябва да се направи тест за оцеляване нa сперматозоидите. Това е “опитнa” обработка на спермата, използвайки абсолютно същият метод, който ще се изпозлва при IVF, за да се оцени дали може да се отделят адекватно количество сперматозоиди, за да се извърши ин витро оплождането. Този тест също така ще помогне на лабораторията да реши кой метод за обработка на спермата да се изпозлва за IVF.

Нивата на ФСХ (фоликулостимилиращ хормон) ще дадат имформация за яйчниковия резерв и дали жената ще произведе достатъчно яйцеклетки след суперовулацията. За по-възрастни жени някои клиники провеждат пробен тест с кломифен цитрат (бел.прев. – клостилбегит). Ако нивата са много високи се предполага, че има ранно изчерпване на яйчниковия резерв и може да е добра идея да се обмисли вариант с донорска яйцеклетка.

Много клиники правят хистероскопия, за да оценят дали маточната кухина е напълно нормална.  Може също така да направят фалшив трансфер на ембрион, за да са сигурни, че няма да има технически проблеми с тази процедура.  Също така, някои клиники може да направят цервикален тест, за да отхвърлят наличието на инфекции в маточната шийка.
Ако жената има запушени маточни тръби с големи хидросалпинкси, някои клиники ще ги премахнат преди IVF цикъла, защото смятат, че наличието на хидросалпинкс намалява броя на забременяванията след ин витро оплождането.

За мъже, които изпитват затруднения да произведат сперма “на повикване” , клиниката може за всеки случай да замрази и запази сперматозоиди преди леченито. Това може да помогне да се избегне трагедията да трябва да се спре целият IVF цикъл, защото мъжът не може да даде проба, когато е необходимо.

Може да бъдат направени кръвни изследвания за имунитет към Рубеола и изследвания за Хепатит Б и ХИВ.  Също така, повечето лекари ще посъветват пациентките да започнат да взимат фолиева киселина като част от грижата преди забременяване, тъй като това помага за намаляването на определени дефекти в плода.

Пациенти, които имат малък шанс за успех чрез ин витро оплождане включват следните групи:

  • По-възрастни жени, чиито яйцници изчерпват своята функция. Обаче, няма горна граница, при която ин витро оплождане не трябва да се прави и в действителност, за по-възрастни жени то може да представлява единственият им шанс за успех. Ограничаващият фактор не е възрастта на жената, а качеството на нейните яйцеклетки.
  • Мъже с много нисък брой сперматозоиди. Повечете клиники правят ин витро оплождане за мъже, които имат поне 3 милиона сперматозоида в  еякулата. Ако бройката на сперматозоидите е много ниска, по-добрата опция е ИСКИ (или микроижекция).
  • Жени с увредена матка (например от туберкулоза), защото шансовете за успешна имплантация на ембрион в матката стават много ниски.
  • Също така, не е препоръчително да се предприема IVF преди да сте питали по-прости опции за лечение. IVF е сложна процедура включваща значително лично и финансово обвързване, така че първо се препъръчват другите лечения.

Кои са 5-те основни стпки на IVF цикъла?

1. Суперовулация
2. Аспириране на яйцеклетки
3. Фертилизация (оплождане)
4. Култивиране на емриона (ембионите)
5. Тансфер на ембриона

Основни стъпки при IVF

Как се провежда суперовулацията?
                                                                       
По време на суперовулацията се изполват лекарства, за да стимулират яйчниците на пациентката да произведат няколко узрели яйцеклетки вместо едната яйцеклетка, която нормално се разива всеки месец. Това се прави, защото шансовете за забременаване са по-вискои, ако повече от една яйцекелтка е оплодена и трасферирана в матката по време на цикъла на лечение.  Лекарствата и техните дози варират в зависимост от програмата и пациентът. Най-често лекарствата се дават за девет до дванайсет дена. Лекарствата, които в момента се изпозлват включват: Човешки Менопаузален Гонадотропин (ЧМГ) , Фоликулостимулиращ хормон (ФСХ), Човешки Хорионен Гонадотропин (ЧХГ) и аналог на  гонадотропин-рилийзинг хормон (ГнРХ).

Днес повечето IVF програми по време на стимулацията използват аналози на ГнРХ (например Лупрон или Бурселин) в комбинация с гонадотропини.  Употребата на тези хормони предотвратява отделянето на ФСХ и ЛХ (лутенизиращ хормон) от хипофизата по време на цикъла (подтиска хипофизата) и така предотвратява преждевременна овулация (бел. прев – при естествен цикъл увеличаването на ЛХ сигнализира на фоликулите да овулират). Следователно, това дава повече контрол на лекаря над суперовулациорната фаза, защото може да се формират толкова яйцеклетки, колкото желае, тъй като вече има контрол над цикъла. Пациентите често не разбират защо трябва да се подтиска отделянето на хормони от хипофизата, след като те се опитват да произведат много яйцеклетки. Помнете, че ГнРХ аналозите подтискат хипофизата, но нямат директен ефект върху яйчниците, така че те не подтискат произвеждането на яйцеклетките. ГнРХ аналозите могат да бъдат изпозлвани или под формата на дълъг протокол (когато се започват от 21-вия ден на предишния цикъл) или  като част от къс протокол (когато се започват от първия ден на цикъла).

Друга възможност е да се изпозлва новите ГнРХ антагонисти (като Antragon или Cetroride), които могат избирателно за подтиснат повишаването на ЛХ, надявайки се, че тези лекарства дават по-добър контрол. Обаче успеваемостта с тях не е по-висока.

Как се наблюдава суперовулацията?

Ултразвуково изследване се прави на третият ден от цикъла, за да се потвърди, че няма кисти в яйцниците и че подтискането им е било успешно.  Може също така да бъде направен кръвен тест за естрадиол, за да е сигурно, че яйцниците се намират в покой и са подтиснати и резултатът би трябвало да е по-малко от 50 pg/ml. След това от третият ден се започват инжекциите с ЧМГ за предизвикване на суперовулация. Дозата на ЧМГ е индивидуална за всеки пациент и зависи от броя на антралните фоликули и морфологията на яйчниците. Нашата стандартна доза е 225 IU дневно за пациентки под 35 г, 300 IU дневно за пациентки над 35 г, 450 IU дневно за слабо реагиращи пациентки и 150 IU дневно за пациентки с ПКЯ (поликистозни яйцници).

Определянето на точния момент е от основно значение през IVF цикъла, за да може лекарят да аспирира узрели яйцеклетки. За да се наблюдвава развитието на яйцеклетките, яй'ниците се преглеждат чрез вагинален ултразук ежедневно или през ден от десетият ден нататък. Някои клиники взимат и кръвни проби, за да премерят нивата на естрогена в кръвта и понякога на лутенизиращия хормон (ЛХ). Въпреки че някои клиники правят това всеки ден, ние смятаме, че е прекалено жестоко  за пациентките, които често започват да се чувстват като игленик. За повечето пациенти ултразвуковото изследване дава достатъчно информация и много рядко се налага да взимаме кръвни проби – опитваме се да сме мили! Дозата на ЧМГ се променя в зависимост от това как реагират яйчниците.

Фолукулите обикновено нарастват с по 1-2 мм на ден, и узрелите фоликули имат диаметър около 16-20 мм. Следователно, ако пациентката има около 10 фоликула на ултразвука, от които най-големият е повече от 18 мм, знаем че фоликулите са узряли и е време да се аспирират яйцеклетките. Маточната лигавица (ендометриума) също трябва да бъде прегледана внимателно с  валгинален ултразвук и би трябвало да е дебела повече от 7 мм и да има тройслойна структура. Някои клиники мерят и нивата на естрадиола в кръвта, за да получат допълнителна информация. Всеки узрял фоликул би трябавлода призвежда към 200-300 pg/ml естроген (бел. прев. – естрогените са група хормони, главният от които е естрадиол). Когато фоликулите са узряли предписваме инжекция с ЧХГ (човешки хорионен гонадотропин), за да стимулира овулация. Употребата на ЧХГ ни позволява да контролираме кога ще е овулацията и това е 36-39 часа след инжекцията с ЧХГ. Този прецизен контрол позволява на екипа да е подготвен да аспирира яйцеклетките точно преди това. ЧХГ симулира естественото покачване на ЛХ, което нормално (бел.прев-при естестевен цикъл) стимулира овулацията.

Така изглежда един типичен протокол за ин витро оплождане в нашата клиника. Лечението започва от Ден 1 (денят в, който започва кървенето) от месечния цикъл. През това време подтискаме като започваме подкожни инжеккции с Бусерелин по 0.5 мл дневно. На третият ден правим ултразвуково изследване, за да се уверим, че в яйцчниците няма кисти, след което започваме суперовулация с 3 ампули (225 IU) ЧМГ (Меногон). Дозата на ЧМГ ще зависи от морфологията на яйчниците и броят на антралните фоликули. Правим следващият преглед на десетият ден, след което през ден, за да наблюдаваме растежа на фоликулите.

Ето как би изглеждала дневната програма:

Ден 1 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. (започва подтискането)
Ден 2 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно.
Ден 3 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Вагинално ултразвуково изследване, за да се потвърди, че няма кисти на яйчниците. Ако няма кисти, можем да започнем суперовулацията. Ако има киста по-голяма от 30 мм, можем да я аспирираме и да продължим с лечението.
Ден 4 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно. Започва суперовулацията.
Ден 5 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно
Ден 6 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно
Ден 7 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно
Ден 8 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно
Ден 9 Инжекция Бусерелин, 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно
Ден 10 Инжекция Бусерелин 0.5 ml подкожно. Инжекция Меногон (75 IU), 3 ампули мускулно

Влагалищно ултразвуково изследване за наблюдаване на растежа на фоликулите. Инжекциите с Бусерелин и Меногон ще продижат да зе взимат всеки ден и ултразвукови изследвания ще бъдат провеждани през ден докато фоликулите узреят. Това обикновено се случва на 14-тия ден

Със старите протоколи за суперовулация, които изпозлваха кломифен (бел. прев – клостилбегит) и ЧМГ, цикълът на лечение трябваше да се прекрати при около една четвърт от процедурите. Една от причините за това беше, че някои от тези жени имаха преждевременен, спонтанен скок на  ЛХ и съответно овулация предизвикана от него. Когато това се слуучи, фоликулите се спукват преди аспирацията и яйцеклетките се загубват в перитонеалната кухина и съответно не могат да бъдат събрани. Въпреки че спонтанните скокове на ЛХ са редки, когато се изполва ГнРХ аналог, пак ни се налага да прекъсваме около 10% от циклите.

Кога може да се прекъсна IVF цикъла?

Най-честата причина за прекъсване на цикъла е лош яйчников отговор. Ако пациентката произведе по-малко от 3 фоликула и ако нивaто на естрадиола са ниски, шансовета за забременаване не са добри и пацинтите могат да решат да изоставят този цикъл. Проблемът с лош яйчников отговор е често срещан при по-възрастни жени и жени с увеличени нива на ФСХ и тези пациентки може да са трудни за лечение! Пациентките, които имат лош яйчников отговор по време на IVF лечение са често силно разтстроени, защото това не е нещо, за което са подготвени психически (особено ако са млади). Повечето млади жени очакват да призведат много яйцеклетки и са разочаровани, ако това не се случи. Трябва да запомните обаче, че това не е краят – просто означава, че режима на суперовулация ще трбва да бъде променен за следващият цикъл на лечение. Докторът може да трябва да увеличи дозата на ЧМГ, за да бъдат произведени повече фоликула и това често помага при млади жени.

Другата причина да се прекъсне IVF цикъла е, когато пациентките произведат прекалено много яйцеклетки. Това са обикновено пациентки с ПКЯ ( поликистозни яйчници). Ако има повече от 25 яйцекелетки или ако нивото на естрадиола е повече от 6000pg/ml, много специалисти ще спрат цикъла, защото рискът от развиване на остър хиперстимулационен синдром (ОХСС) е много висок.  Алтернативна опция е да се продължи с апсирацията на яйцеклетките и получените ембриони да се замразят. Това позволява на лекрая да спаси цикъла, защото ако ембрионите не са траснферирани рискът от хипестимулация намалява. Замразените ембриони мога да се трансферират по-късно давайки на пациентката добър шанс за забременяване.

В нашата клиника обаче, ние нямаме нужда да спираме тези цикли. Това е, защото използваме специална техника по време на аспирацията с игла с двоен отвор, което ни позволява да премахнем всички гранулозни клетки от всеки фоликул едновременно с аспирацията на яйцеклетките, като промиваме много старателно всеки фоликул. Тъй като това са клетките, които произвеждат веществата, които причиняват хиперстимулация, премахвайки ги драстично намаляваме риска нашите пациентки да развият ОХСС!

Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India

www.drmalpani.com

Превод: Bobbie