Приложение № 1 към чл. 7, ал. 1, т. 12:
Доклад
за
дейността на Център “Фонд за асистирана репродукция”
за ........................година
|
1. ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ И ЕФЕКТИВНОСТТА (видове показатели) |
|
а) брой преминали двойки, финансирани от Фонда; |
|
б) средна възраст на пациентите (на жените); |
|
в) брой и относителен дял на т.нар. low-responders (< от 5 овоцита); |
|
г) брой и относителен дял на хиперстимулираните (> 20 овоцита); |
|
д) брой и относителен дял на клиничните бременности (според критериите: наличие на плоден сак в матката, видим чрез трансвагинална ехография или реализирана извънматочна бременност); |
|
е) брой и относителен дял на ражданията; |
|
ж) брой и относителен дял на родените деца; |
|
з) брой и относителен дял на двуплодни и триплодни бременности; |
|
и) съотношение на половете на новородените; |
|
к) гестационен срок, тегло и дължина (когато са известни); |
|
2. РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ: |
|
а) < 30 г. |
|
б) 30-35 г. |
|
в) 36-39 г. |
|
г) >39 г. |
|
3. ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ ПО ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ: |
|
а) брой и относителен дял на клиничните бременности; |
|
б) брой и относителен дял на ражданията; |
|
в) брой и относителен дял на родените деца; |
|
4. РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ОТГОВОРА КЪМ КОХС: |
|
а) лош отговор (low-responders: 0-4 овоцита); |
|
б) добър отговор (normal responders: 5 – 20 овоцита); |
|
в) хиперстимулирани (над 20 овоцита) |
|
5. ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ ПО ГРУПИ СПОРЕД КОХС: |
|
а) брой и относителен дял на клиничните бременности; |
|
б) брой и относителен дял на ражданията; |
|
в) брой и относителен дял на родените деца; |
|
г) брой и относителен дял на двуплодни и триплодни бременности; |
|
6. ВИДОВЕ, БРОЙ И ОЦЕНКА НА УСЛОЖНЕНИЯТА: |
|
а) тежък ОХСС; |
|
б) кръвотечение, налагащо хоспитализация; |
|
в) инфекция и възпаление, налагащо хоспитализация; |
|
г) други СНР и СИ (ако има такива). |
|
7. ФИНАНСОВ ОТЧЕТ ЗА ДЕЙНОСТТА НА ФОНДА. |
|
8. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЗА ОПТИМИЗИРАНЕ ДЕЙНОСТТА НА ФОНДА. |
Дата: Директор:
име, подпис, печат
Приложение № 2 към чл. 31, ал. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
за
финансово и организационно подпомагане за извършване на асистирана репродукция със средства от Център “Фонд за асистирана репродукция”
от:
|
Заявител: (трите имена на жената)
|
|
|
ЕГН
|
|
|
Лична карта №. издадена от
|
|
|
Постоянен адрес
|
|
|
Адрес за кореспонденция
|
|
|
Телефон за контакт
|
|
|
e-mail:
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Семейно положение
|
|
|
Трите имена на съпруга (партньора)
|
|
|
ЕГН на съпруга (партньора)
|
|
|
№ на акта за граждански брак (когато е приложимо)
|
|
|
Диагноза
|
|
|
Наименование на избраното от заявителя лечебно заведение
|
|
Дата: Име и подпис на заявителя:
гр.
Приложение № 3 към чл. чл. 31, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаните:
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената,)
и
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на партньора,)
ДЕКЛАРИРАМЕ, че не сме в кръвно родство по права линия и по съребрена линия до четвърта степен по между си.
Дата.......................... Име и подпис на жената:
гр./с........................... Име и подпис на партньора:
Приложение № 4 към чл. 31, ал. 1, т. 6
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаните:
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
и
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на съпруга (партньора)
ДЕКЛАРИРАМЕ, че сме съгласни с условията и реда за организационно и финансово подпомагане за извършване на асистирана репродукция със средства от Център “Фонд за асистирана репродукция”.
Дата.......................... Име и подпис на жената:
гр./с........................... Име и подпис на партньора:
Долуподписаната:
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
Информирана съм, че максималния размер на сумата, която може да ми бъде предоставена от център „Фонд за асистирана репродукция” е 5000 лв. (пет хиляди лева). Съгласна съм с това условие.
Информирана съм, че съм задължена да предоставя на директора на фонда писмена информация за резултатите от проведената ин витро процедура.
Дата.......................... Име и подпис на жената:
Приложение № 5 към чл. 31, ал. 1, т. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаната:
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на жената)
ДЕКЛАРИРАМ, че не съм поставена под запрещение.
Дата.......................... Име и подпис на жената:
гр./с...........................
Приложение № 6 към чл. 31, ал. 1, т. 8
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният:
.......................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на съпруга (партньора)
ДЕКЛАРИРАМ, че не съм поставен под запрещение.
Дата.......................... Име и подпис на лицето:
гр./с...........................
Приложение № 7 към чл. 40, т. 1, б. “б”
ЗАЯВЛЕНИЕ
от..................................................................................................
(наименование на лечебното заведение)
Моля да ми бъде изплатена сумата ......................................, представляваща 40 % от максималната одобрена сума за финансово подпомагане на:
...............................................................................................................
(трите имена на пациентката)
съгласно заповед №...............................................на директора на Център “Фонд за асистирана репродукция”.
Представям следните документи, че е стартирала процедура по стимулация на......................:
(дата)
име и подпис на лицето,
представляващо леченото заведение
печат на лечебното заведение
име и подпис на пациентката
дата
Приложение № 8 към чл. 44
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАТОЛОГИЯ НА БРЕМЕННОСТТА И ДАННИ ЗА ПЛОДА ПРИ IVF/ICSI ПРОЦЕДУРА
Информация за майката
Име: ______________________________________________________________________;
Дата на раждане:___________________________; Ръст (см):_______________________;
Информация за безплодието:
Тубарен фактор____; Неуточнен____; Ендометриоза___;
Мъжки фактор____; PCOS_____; Други_____
Тегло преди бременността:________________ Тегло преди раждането:_______________
Дата на последен редовна менструация:_________________________________
Пушене по време на бременността: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, колко средно цигари на ден _____________
Алкохол по време на бременността: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, колко средно питиета на седмица
Медикаменти, използвани по време на бременността: НЕ __________; ДА ___________;
Съществуваща хипертония преди бременността: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, диагнозата базирана на: ________________
Диабет, извън бременността: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, диагнозата базирана на: ________________
Матка: Нормални размери __________________; Извън норма _____________________
Инфекции на пикочният тракт: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, диагнозата базирана на: ________________
Прееклампсия: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, диагнозата базирана на: ________________
Гестационен диабет: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, диагнозата базирана на: ________________
Абрупцио на плацента: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, диагнозата базирана на: ________________
Индукция на раждането: НЕ __________; ДА ___________
Ако ДА, медикаменти: _________________________
Начин на раждане:
Вагинално-спонтанно____; Вагинално-форцепс:____; Вагинално-вакуум_____;
Цезарово сечение_______;
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАТОЛОГИЯ НА БРЕМЕННОСТТА И ДАННИ ЗА ПЛОДА ПРИ IVF/ICSI ПРОЦЕДУРА
Информация за плода
Бременност: Едноплодна____; Двуплодна____; Триплодна___; Четирплодна или повече_______
Дата на раждане _______________________________________________________
Пол: Мъжки_________; Женски____________; Хермафродит__________________
Гестационна седмица: __________________________________________________
Тегло при раждането (гр): _______________________________________________
Apgar score: 1 мин. ______; 5 мин. _______;10 мин. ______; Не е правен_________;
Интракраниални хеморагии : НЕ______________________; ДА________________;
Сърдечен арест: НЕ_________;ДА__________;
Сепсис: НЕ__________;ДА__________;
Респираторен дистрес синдром: НЕ__________;ДА__________;
Кръвно-газов анализ: Артериално______; Венозно______;Не е правено_____;
База____; pH_______;
Дихателна реанимация: НЕ_________;ДА__________;
Аномалии на плода: НЕ_________;ДА__________; Ако има, да се изброят по-долу:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Състояние на детето в момента на раждане: Живо______; Мъртвородено______;
Аутопсия: НЕ_________;ДА__________;Не може да се осъществи____________;
При аутопсията е установено:___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата на изписване: _____________________________________________________