Въпроси и отговори на тема "Трансфер на 3-ти ден или трансфер на бластоцист?" Отговаря д-р Т. Тимъти Смит в сайта www.sharedjourney.com Въпрос: Вие казахте, че предпочитате да правите трансфер на ембриони от ИКСИ в стадий на бластоцист. Аз съм на 36 години и на 3-ти ден ми имплантираха три ембриона от 2-ра степен (като 1 е най-добрата) с по 10 клетки (все още чакам резултатите). Другите ми 4 оплодени яйцеклетки не успяха да достигнат до стадий на бластоцист, за да бъдат замразени. Това е нашия първи опит за ин витро. Вие бихте ли рискували да оставите трансферираните ми ембриони да достигнат до етап на бластоцист? Аз бях изненадана, че лекарите не замразиха останалите четири на третия ден, тъй като все пак съм на 36 и нямам толкова много ембриони.

Отговор: Основната причина, поради която ембрионите не са успели да достигнат до стадий на бластоцист е защото те не притежават необходимите генетични инструкции за продължаване на растежа. Никой не може да промени или подобри генетиката на ембриона. Предполагайки, че клиниката е компетентна (а повечето клиники са такива), няма "риск", свързан с продължаването на култивирането на ембрионите до етап на бластоцист. Мисля, че вие правите погрешно предположение, че ембрионите се чувстват по-добре в матката ви на 3-тия ден. Това не е така. При естествени условия, ембрионът остава в маточната тръба до петия ден от развитието си (стадий на бластоцист). Средата на матката на 3-ти ден не е същата, както средата в маточните тръби. Когато се използват последователни културелни системи за отглеждане на ембрионите до стадий на бластоцист, условията в лабораторията най-плътно се доближават до тези в маточните тръби. Следователно, ембрионите се чувстват по-добре в лабораторията до 4-5 ден от развитието си. Смисълът от отглеждането на ембриони в лабораторни условия до стадий на бластоцист е да се отделят онези, които нямат генетичен потенциал за развитие. "Рискът", за който говорите, не съществува в действителност. Ако ембрионите имат шанс, те ще се справят. Ако нямат потенциал - няма да се справят. Разбира се, винаги съществува риск нито един ембрион да не достигне до стадий на бластоцист в лабораторни условия, но (тъй като проблемът е свързан с генетиката на ембриона, а не с лабораторните условия) такива ембриони не биха оцелели и в матката.


Въпрос: Много благодаря за отговора. Предполагам, вие имате предвид, че единствените успешни бременности чрез ин витро са онези, чиито ембриони биха успели да се развият до бластоцист. Също така има смисъл да се отглеждат ембрионите в лабораторни условия, които могат да имитират средата на тръбите. Но тогава, ако това е така, защо да не се отглежда всеки ембрион до стадий на бластоцист и едва тогава да се трансферират само онези, които са стигнали до там. Струва ми се, че повечето трансфери в наши дни се правят с ембриони на 3-ти ден. Също така, аз четох, че повечето ИКСИ ембриони не успяват да стигнат до бластоцист, но пък знам, че процентът на успеваемост за ИКСИ е подобен на този от ин витро без ИКСИ.

Отговор: Вие сте права, че само ембрионите, които могат успешно да стигнат до стадий на бластоцист (и по-нататък), могат да произведат успешна ин витро бременност. В моята лаборатория, както и в много други, всички ембриони се отглеждат до бластоцист и само добре развитите бластоцисти се трансферират в матката на 5-ти или 6-ти ден. Излишните ембриони се криоконсервират на стадий бластоцист.. Защо не всички клиники правят това? Има многобройни причини за да се продължава практиката на трансферите на 3-ти ден: по-евтино е, има по-малко работа за лабораторията, по-ниска степен на отговорност, защото лабораторията държи ембрионите за по-кратко време, всички успяват да стигнат до трансфер, ако цикълът не доведе до бременност, клиниката все пак има добър имидж и т.н. Ще забележите, че не казвам нищо за това, че трансферът на 3-ти ден подобрява шансовете ви за забременяване - защото не ги подобрява. Клиниките практикуват трансфери на 3-ти ден предимно за удобство на лекарите и лабораториите.

И все пак, отглеждането на ембрионите до стадий на бластоцист преди трансфера не води автоматично до бременност. Тъй като ембрионите са достигнали до бластоцист преди трансфера, разумно е да се приеме, че те са способни на имплантация. Но ембрионите се трансферират в маточната кухина и те все още трябва да успеят да се прикрепят към стената на матката (ендометриума) и да продължат процеса на имплантация 10 дни, преди да се създаде бременността. Прикрепянето и процесът на имплантиране засега са извън нашия контрол и това е препъни-камъкът на всичко.

При трансфера на бластоцисти поне знаете, че ембрионите са способни на имплантация. При трансфер на 3-ти ден е абсолютно неясно дали ембрионите са успели да стигнат до стадия на бластоцист (освен ако не се получи бременност). Ако не забременеете, вие се чудите. Какво се обърка? Дали ембрионите ми бяха наред? Трябва ли да опитам отново? Разбира се, отговорът на вашия лекар най-вероятно ще бъде "Да", тъй като това е неговият бизнес. Както виждате, трансферите на 3-ти ден имат потенциална лоша страна...

Процентите на успеваемост при ИКСИ могат да бъдат подвеждащи. Клиниките имат различни критерии за извършване на ИКСИ. Някои правят ИКСИ при всички (вероятно, за да могат да им вземат пари за това), някои правят ИКСИ, когато има и най-малък признак за проблем със спермата, докато други (като мен) правят ИКСИ само при наличие на сериозни проблеми със спермата. Когато се прави ИКСИ при липса на проблеми със спермата, процентът на успех е почти същият, както при обикновената инвитро процедура. Обаче, ако ИКСИ се прави при тежки проблеми със спермата, успехът е твърде нисък - дори и когато ембрионите са отгледани до стадий на бластоцист преди трансфера. Това не се дължи на самата процедура, просто тежките проблеми на спермата се отразяват на растежа на ембрионите преди и след стадия на бластоцист.


Въпрос: След като прочетох вашия отговор, аз направих още проучвания. Изглежда, че клиниките, които могат да отгледат ембриони до стадий на бластоцист, правят това в зависимост от броя и качеството на ембрионите и възрастта на жената. Те не биха рискували да загубят ембрионите, ако не са сигурни, че ембрионите ще успеят да се развият до бластоцист в лабораторни условия. Ако има съмнения, че ембрионите могат да успеят да се развият до бластоцисти, те се надяват, че тялото ще може да се справи с това по-добре от лабораторията. Това е подходът и на моята клиника. Те поставиха най-добрите три ембриона в мен и оставиха останалите да се развият до бластоцисти. Не ми беше дадена информация за качеството на останалите ми 4 ембриона, което ме притеснява.

Отговор: Вие сте права, че много клиники правят трансфер на 3-ти ден, когато се притесняват, че ембрионите може да не се развият в лабораторни условия до стадий на бластоцист. Обаче, това не е защото те считат, че ембрионите ще бъдат по-добре в матката. Те знаят, че няма научни доказателства, които да подкрепят такова едно предположение. Това е защото те не искат да се изправят пред пациента и да го уведомят, че ембрионите не са успели да се развият поради не оптимални лабораторни условия. Както поясних, ембрионите не успяват да достигнат до стадий на бластоцист поради генетична неспособност, а не защото някой е направил или не е направил нещо. В нашата клиника, ние опитваме да отгледаме всички ембриони до стадий на бластоцист. В 96% от случаите имаме поне един ембрион на този стадий готов за трансфер. Ще установите от вашите проучвания за практиките на другите клиники, че няма клиники, които да твърдят, че техният процент на успеваемост се подобрява при трансфер на 3-ти ден. Рационалният подход към трансфера на 3-ти ден е да се излезе от хвърлянето на вината върху неуспелите ембриони. Чрез прехвърляне на неуспели ембриони на 3-тия ден, клиниката също така прехвърля отговорността за проваления цикъл върху пациента. Ето какъв е сценарият: "Толкова съжаляваме, че този цикъл не успя, но вие знаете, че ембрионите продължаваха да се развиват, когато ви ги прехвърлихме. Ние не знаем какво сте направили с тях по-нататък. Искате ли да опитате отново?" Използвайки тази психологическа манипулация, вината за проваленият цикъл се прехвърля на пациента, а не на клиниката. Виждате ли как става всичко? Аз не намеквам, че са ви прехвърлили ембрионите на 3-тия ден, защото те са загивали. Те са били наред. Затова, когато говоря за подобни манипулации, аз нямам предвид лично вас. Пиша това, за да е от полза на други пациенти, които са били манипулирани.


Въпрос: След много проучвания, аз съм напълно съгласна с вашата гледна точка. Това, което казвате, е най-смисленото нещо в целия този фокус-мокус с фертилността.

Отговор: В моите отговори, аз се опитвам да развенчая фокуса. Ние не сме магьосници. Ние просто си вършим работата. Все още много неща са извън нашия контрол.


Въпрос: Прочетох с интерес диалога ви с предишната пациентка. Понастоящем опитвам да реша как да постъпя с моя втори ин витро опит. Претърсвах интернет за мнения за и против. Една от статиите, които намерих, твърдеше, че не е ясно установено дали 3-дневните ембриони, които не успяват да се развият до бластоцисти, не биха могли да продължат развитието си и да се имплантират, ако са били прехвърлени по-рано. Друга статия твърди, че единственото предимство от прехвърлянето на бластоцисти е избягването на многоплодна бременност, но няма разлика в процента на успеваемост. Четох и статия, в която се препоръчваше, че последователното прехвърляне на 3-ти и 5-ти ден при един и същи пациент би могло да има някои предимства за ембрионите, прехвърлени на третия ден - нещо свързано с цитокините.

Що се отнася до мен, при първия ми ин витро опит се получиха 25 яйцеклетки, 21 оплодени, 12 изглеждаха наистина добре на 3-ти ден, затова решихме да ги изчакаме до стадий на бластоцисти. На 5-ти ден прехвърлихме 2 страхотно изглеждащи бластоциста и замразихме 5 (4 на 5-ти ден и 1 на 6-ти ден). Въпреки това, без успех. Моят лекар беше изненадан, че не успяхме, защото имаше показания за висока успеваемост. Току-що навърших 37 години, имам СПКЯ и нормална стойност на FSH (5.5). За следващия опит (очаквайки сходни резултати), моят лекар ми дава избор между ден 3 и ден 5. Той препоръчва да опитаме на 3-ти ден, просто за да опитаме нещо различно. В този момент, аз клоня към ден 5-ти, но ако това не помогне, в третия си инвитро цикъл ще опитам на 3-ти ден.

И още нещо - имате ли случаи на пациенти, при които всичко изглежда добре, но накрая трансферът на 5-ти ден е неуспешен, и след това сте опитали на 3-ти ден с успех? Също така, имам въпрос за асистираното излюпване (assisted hatching - микроманипулационен метод, при който се прави изтъняване на обвивката на ембриона с цел да се улесни имплантацията – бел. прев.), има ли полза да се прави, ако не е очевидно необходимо? Тоест, ако зоната не изглежда видимо да е твърде дебела.

Отговор: Вие сте права, че няма "научни доказателства" дали ембрионите, които не успяват да се развият в лабораторни условия, биха могли да се развият в матката. Обаче, когато ембрионите, които не са се развили ин витро, се подложат на генетичен анализ, много голям процент от тях имат големи генетични аномалии, което предполага с голяма доза увереност, че те имат ограничен потенциал за развитие.

Избягването на многоплодни бременности е едно реално предимство при прехвърлянето на бластоцисти. Но вие имате право, че все още не е доказано дали процентът на бременностите е по-висок при прехвърляне на бластоцисти. Процентът на успеваемост зависи от твърде много неща освен етапа, на който се прехвърлят ембрионите (напр.от уменията на лекаря, извършващ трансфера). Но това, което е много ясно е, че процентът на имплантиране при бластоцистите е 2-3 пъти по-висок от този при ембрионите на 3 дена. Вярвам, че след време прехвърлянето на етап бластоцист ще се превърне в обичайна практика. Навремето имаше големи спорове дали да се удължи отглеждането на ембриони в изкуствена среда от 2 на 3 дни. Когато предимствата станаха добре известни и се възприеха от всички, трансферите на 3-ти ден станаха правило. Считам, че същото ще се случи и с трансферите на 5-ти ден.

Статията за последователния трансфер на ембриони на ден 3, последван от ден 5, е глупост. С право сте скептична по въпроса. За вашия следващ цикъл, вярвам, че трябва да се придържате към 5-ти ден. Обаче, аз твърдо вярвам в асистираното излюпване и това може би е ключът за вашия случай. Аз правя асистирано излюпване на всички ембриони на стадий бластоцист, няколко часа преди трансфера. Това е труден протокол, който малко хора познават или практикуват. При нас се установи скок в процента на бременностите, когато започнахме да практикуваме това преди трансфера. Правим го и на всички замразени бластоцисти преди трансфер.

Никога не сме имали пациентка с успешно забременяване при трансфер на 3-ти ден след неуспех при трансфер на 5-ти ден. Все пак, след като преди две години започнахме да правим прехвърлянията на 5-ти ден, ние повече не правим трансфер на 3-ти ден. За нас отглеждането и прехвърлянето на бластоцисти работят чудесно. Ето статистиките за средата на 2001-ва година в нашата клиника:

88% от нашите пациенти стигат до извличане, а от тези, на които е направено извличане на яйцеклетки, 94% стигат до трансфер.
в групата под 36 години, имаме 52% вероятност за успешно развиваща се бременност при едно извличане
в групата 36-39 години, имаме 48% вероятност за успешно развиваща се бременност при едно извличане
в групата над 40 години имаме 48% вероятност за успешно развиваща се бременност при едно извличане, но цифрата не е много надеждна, тъй като пациентките са малко
При донорски яйцеклетки, имаме 88% вероятност за успешно развиваща се бременност при едно извличане

В предходните години статистиките не бяха толкова добри, но това беше преди да започнем да правим излюпване на ембриона, което наистина много подобри картината.


Превод от английски: jam
Източник: www.sharedjourney.com/articles/3vs5.html
Go to top