НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ
1. Молба до директора на районната ЗК, където е избраното GP. Да се посочат трите имена, адрес и телефон за обратна връзка. Добре е да се опишат приложените документи в точки.
2. Протокол/Епикриза от оперативна интервенция (лапароскопия, лапаротомия, хистеросалпингография) при запушени или липсващи маточни тръби
ИЛИ принтерни разпечатки за липса на руптура на фоликула за 3 цикъла при ЛУФ синдром
ИЛИ документи за стадия и проведено лечение при ендометриоза
3. Експертно становище за включване в програмата
Издава се от специалист в Инвитро център, посочват се лични данни, кратка епикриза и необходимите лекарства по къс или дълъг протокол.
4.Изследвания
При двамата партньори (поемат се от ЗК)
HIV (спин)
Wass (васерман)
HBsAg (хепатит В)
HCV (хепатит С)
При мъжа
1 спермограма при нормални показатели ИЛИ
2 спермограми от различни ембриолози при мъжки фактор
При жената
Кръвна група+Rh фактор – с код 12.01 би трябвало да се покрива от ЗК, иначе струва около 7 лв.
ПКК, фибриноген, СУЕ, време кървене+съсирване–с направление от GP
АСАТ, АЛАТ, урея - с направление от GP
Кръвна захар - с направление от GP
Базални серумни хормонални нива (FSH, LH, Estradiol, Prolactin, Progesteron) – с направление от GP
Влагалищен секрет за посявка и антибиограма - с направление от GP
Ехография на малък таз УЗД, от АГ специалист или от Инвитро центъра
5. “Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК”
Получават се от АГ специалист, работещ със ЗК, който нанася в отделни протоколи всяко от лекарствата посочени в т.3.
В протоколите също се посочва номер на рецептурна книжка, която предварително се купува (2 лв.) от книжарницата в РЗОК и се заверява от личния лекар.
6. Декларация за съгласие с изискванията за лечение по програмата
Получава се от Инвитро центъра. Трябва да бъде подписана от лицето кандидатстващо за лечение по програмата.
А. Купува се рецептурна книжка от РЗОК
Б. Личния лекар я заверява и дава направления за изследванията и за АГ специалист (и/или ендокринолог)
В. С всички изследвания се отива в Инвитро център за получаване на 3. и 6.
Г. Отива се при АГ специалист за получаване на 5.
Д. Всички документи, придружени от молба се подават в РЗОК, която издава талон с входящ номер. В оригинал се подават 1., 3., 5. и 6. На всички останали документи може да подадете копия.
В срок до 5 работни дни документите се изпращат в ЦУ на НЗОК за одобрение. До 3 работни дни след получаване на одобрения протокол, РЗОК уведомява осигуреното лице.
==============================================
До Директора на
РЗОК гр. .............
М О Л Б А
От .........................(трите имена по лична карта)
Адрес, телефон.............
Уважаеми г-н Директор,
Моля да бъда включена в ин витро програмата за лечение на стерилитет. Прилагам следните документи:
1. Оперативен протокол/Епикриза No./Дата
2. Експертно становище No./Дата
3. Спермограма/и Дата
4. Изследвания:
- кръвна група No./Дата
- хормони Дата
- клинико-лабораторни No./Дата
- микробиология No./Дата
- серология No./Дата
5. Ехография на малък таз Дата
6. “Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК” –
обр. МЗ-НЗОК No.1
7. Декларация за съгласие с изискванията за лечение по програмата
Дата ............ С уважение,
Гр. .......
.................................
/ име фамилия /
ЖЕЛАЯ ВИ ОТ СЪРЦЕ УСПЕХ !!!