Д-р Мариела Даскалова       Медицински Университет Пловдив    Катедра Анатомия, хистология и ембриология    Главен асистент    Медицински център Надежда Репродуктив Пловдив    Ембриолог    тел: 0898 99 55 32    e-mail: mariela.daskalova@gmail.com    сайт: http://www.invitro-plovdiv.com    Преди да ми зададете въпрос, моля прочетете тази тема:    Информация за ползване на услугата интернет-консултиране

Когато преди повече от 20 години като млад асистент започнах да натрупвам знания, и аз като всички недолюбвах ембриологията. Отвлечена, абстрактна, трудна наука, забутана някъде в края на познанието, разработена повече на животински модели. Обаче и другата част от науката не беше лесна, а моята специалност нормална морфология е базисна за медицината и включва много и трудни направления - анатомия, цитология, хистология, ембриология, антропология ... все смразяващи кръвта понятия, подплатени с томове трудноразбираем текст. Студентите по медицина се шегуват, че като преминат през нашия изпит, са вече наполовина лекари. И така, блъскайки си главата в тайните на медицината, в един слънчев ден се захванах с ембриологията. Какво беше удивлението ми, когато намерих отговори на огромната част от въпросите си. Оказа се, че почти всеки проблем води своето начало и има логично обяснение в ембрионалното развитие. Направо получих просветление, честна дума!

В последните десетина години ембриологията се разви неимоверно. Два процеса имат неоспорим принос за този растеж - репродуктивната медицина в нейната ембриологична част, достъпът на много специалисти до човешки гамети, асистираното оплождане, визуализацията на ранните етапи на развитие в лабораторни условия, възможността да изследваме бластомери т.н., и т.н., и перинаталната медицина - невероятният прогрес в ултразвуковата диагностика, високата разделителна способност и коренно новите технологии, които ни позволяват да проследяване развитието на човешкия ембрион в утробата буквално от самото начало, да следим процесите на ембриогенеза, целият огромен клон фетална медицина, доплеровата диагностика и т.н., и т.н.

Този грандиозен напредък отвори пропаст и съгради мост между теория и практика. Нали знаете, че човек вижда само онова, което познава. Всички ние започнахме да виждаме, било под микроскопа или на ултразвуков апарат, структури, които преди бяхме изучавали само на теория, част от тях непонятни, други плашещи, трети без особена стойност. Тръгнахме по пътя на познанието в три стъпки:
1. Разпознаване на структурата
2. Отличаване на норма от патология
3. Дефиниране на патологията

Това, макар да звучи лесно, се оказа много трудно за практиката. Частична вина имаме и ние, академичните преподаватели. Ембриологията, която преподаваме, продължава да е скучна, тя е суха теория, без връзка с практиката, новите методики се изучават късно и по трудния начин, да се говори за клинична ембриология е ерес ... затова все още студентите ми задават екзистенциални въпроси или по курсове специализанти ме питат неща, които би трябвало да знаят още от студентската скамейка. Да не говорим как всеки ден се обаждат колеги, които се мъчат да ми обяснят, че съм се объркала, защото това ЛХ и ФСХ, което съм назначила да се изследва на мъжа, било "женски работи". И също така всеки ден има по един фармацевт, който обяснява на пациента с моята рецепта, как това не се пие така, макар в целия останал свят дозировката да е точно по рецептата. Както и поне един лаборант, който решава, че ще пусне не това изследване, което съм поръчала, ами нещо съвсем друго. И все ще се намери някой колега, който ще рече съзаклятнически на пациента "абе баба ти все едно са я изследвали", а ще пропусне да отбележи, че баба ми е родила 13 деца и само 3 от тях са оцелели и няма да се сети, че за да имаме много малко усложнения в нашата практика, това може би се дължи на задълбочените изследвания, които назначаваме, алгоритмите, които следваме и на сериозното ни отношение към здравето.

В този смисъл и да си пациент не е лесно. Не знаеш къде ще попаднеш - дали при лекар, който наистина познава своята си наука и това, което вижда, интерпретира правилно или на такъв, който поназнайва и в желанието си да те впечатли, те лекува с методи от миналия век. Не знаеш дали статията, която четеш във вестника, е написана от професионалист с идеалната цел да те ограмоти или от шарлатанин, който си е платил за рекламата. Не знаеш дали лабораторията, в която правиш изследвания, има лиценз за него и дали няма да ти докара повече главоболия, отколкото полза. Не знаеш като потърсиш мнение в мрежата, дали ще се отзове човек, който ще ти разкаже честно какво е преживял с желанието да ти помогне или ще попаднеш на подставено лице, на което не му пука за тебе и му е дадена задача да прави черен пи ар на конкурентната клиника.

Всеки ден млади лекари, акушерки, сестри и други специалисти от сферата на здравеопазването напускат страната. Лекарите, които реално могат да помогнат и са добронамерени, не са изгубили човечността си, за които милосърдие не е клише и на чиито титанични усилия се крепи здравето на българина са притиснати в ъгъла от обстоятелствата, от трудностите на прехода в здравеопазната ни система, от безумните медийни атаки и от безпрецедентното противопоставяне на лекари и пациенти. И ако искаш просто да си вършиш работата на моменти е равносилно на героизъм. Виждам прекрасни колеги, много образовани, с огромен потенциал, на които не се дава възможност да предадат знанията си и да обучат някого, защото властимащите се страхуват от конкуренция. Виждам нежеланието на институциите да разработят отделни клонове от науката, за да не се пречи на лобизма. Виждам отлични специалисти, които могат да спестят много време на пациентите си, ако недомислени наредби не ограничават тяхната работа, а времето, скъпи приятели, е нещо, което не можем да върнем назад ...

Увлякох се ... който е успял да ме прочете дотук, поздравления. Всъщност исках да кажа нещо друго и много важно. Зачатие не е просто общност от хора и неправитлествена организация, Зачатие е идея - да се информират хората, да се предпазят от грешки, да се обединят и подкрепят взаимно, да се създаде общност от лекари, пациенти, медии, институции, които да работят заедно. И в това е огромната заслуга на Зачатие за 7 годишното си съществуване. Част от тази идея е интернет-консултирането. Повечето от вас като отдавнашни потребители знаят, че тя беше разработена успешно през 2007 г., но по ред причини консултантите ни един по един се отказаха. И аз в това число. Напоследък обаче ме е налегнала носталгия, затова реших да върна тази тема в двете направления, в които имам сериозни теоретични познания и практически опит. В тази тема ще отговарям, доколкото мога, на въпроси относно репродуктивното здраве на мъжа.

Имайте предвид, и с това обещавам да приключа предългото си въведение, че всеки въпрос приемам като предизвикателство, като болка, изразена с думи и като съдба, скрита зад него. Бъдете милостиви към мен.  

Мели, 

Мели, горда съм, че те познавам 

Мели, благодаря за помоща, която ни оказваш 

Д-р Даскалова, въведението ви е много хубаво и аз го прочетох с интерес.
Радвам се, че ще има онлайн консултации от ваша страна.
И веднага искам да задам въпроси, който ме интересуват напоследък:

- Какво представлява морфология по Крюгер от 4% според новите критерии на Световната здравна организация?

и един въпрос в личен план:
- Морфологията по Крюгер на съпруга ми е 9% и е от спермограма, направена от вас в края на 2009 г. С тази морфология какви са шансовете ни за успешно естествено забременяване? (Аз имам един спонтатен аборт в 6-та г.с. през 2009)

Благодаря ви предварително! И дано не съм прекалила с въпросите...

Мели, много истини казваш, за съжаление. Но, хора като теб ме карат да вярвам, че не всичко е загубено.
Благодаря, че те има.

Мели, Благодаря за помощта, която ни оказваш!

Здравей, Мели!
Ще бъда милостива и задавам директно въпрос, без предисловия.
Съпругът ми винаги е имал ужасно лоша спермограма (за справка Дневникът на Ази), но все е било достатъчно за 4-те стимулирани неуспешни icsi цикъла. Но на 9.2.2011 изненадата беше огромна, когато не открихме нито един жив сперматозоид. Нито в еякулата, нито в урината, никъде. Правихме няколко проби в период от 10тина дни - нищо живо.
Предисторията е: на 18.11.2010 отстранена 1/2 от ЩЖ поради папиларен карцином на фона на тиреоидит на Хашимото. Без никакви следоперативни терапии, с изключение на 50мг Л-тироксин всеки ден от около средата на декември 2010.
Въпросът ми е: има ли вероятност причината да е операцията на ЩЖ и това, че спермограмите са правени точно 3 месеца след нея? Според теб каква е вероятността да е обратимо това състояние?
Благодаря!

Мели, 

Здравейте, доктор Даскалова, аз искам да попитам има ли връзка между лоша морфология на сперматозоидите и "кухо яйце"?

 Аз съм с два спонтанни аборта, вторият "кухо яйце".
Правила съм си всички видове изследвания и при мен няма имунологични проблеми и нямам генетично предразположение към тромбофилия. Единственото, което ми откриха е леко завишен TSH и минала инфекция на цитомегаловирус. Затова пуснахме спермограма на мъжа ми. Диагнозата е астенотератозооспермия. Най-притеснителното е морфологията 2% по Крюгер. Предписаа му Фертил Ейд и му препоръчват операция на варикоцеле.

Според гинеколога при който ходих, с тази спермограма сме за инвитро. Но аз искам да разбера все пак кой е по-добрия вариант за нас. Дали да чакаме подобрение и да пробваме естесвено, или да се насочим към асистиран метод. 

Благодаря за добрите думи, момичета!

Д-р Даскалова, въведението ви е много хубаво и аз го прочетох с интерес.
Радвам се, че ще има онлайн консултации от ваша страна.
И веднага искам да задам въпроси, който ме интересуват напоследък:

- Какво представлява морфология по Крюгер от 4% според новите критерии на Световната здравна организация?

и един въпрос в личен план:
- Морфологията по Крюгер на съпруга ми е 9% и е от спермограма, направена от вас в края на 2009 г. С тази морфология какви са шансовете ни за успешно естествено забременяване? (Аз имам един спонтатен аборт в 6-та г.с. през 2009)

Благодаря ви предварително! И дано не съм прекалила с въпросите...

СЗО събира и актуализира данните в областта на мъжкия стерилитет и през известно време издава указания за работа към ембриолозите и андрологичните лаборатории. Последното /пето/ издание е от 2010 г. Споменатите от тебе нови критерии са точно същите като старите, т.е. методиката за оценка на морфологията на сперматозоидите е на Крюгер /Tygerberg/. Старата норма от 14% беше доста завишена и това се обсъждаше активно в последните години. Новата от 4%, по мое скромно мнение, пък е доста ниска. Но ще поживеем и ще видим.

Относно шансовете - никой от показателите, изследвани по време на спермалния анализ, не може да се ползва като самостоятелен критерий за възможност или невъзможност за естествено забременяване. Самата оценка на спермална морфология е нещо, което трябва да се разглежда в контекста на цялостната оценка на мъжкото репродуктивно здраве, което е като пъзел и всички блокчета трябва да са на мястото си, за да видим картина. Знам, че този отговор не харесва по принцип на хората, защото е абстрактен. Все пак стремеж към вкарване на всички показатели в норма дава по-голям шанс за забременяване.

Здравей, Мели!
Ще бъда милостива и задавам директно въпрос, без предисловия.
Съпругът ми винаги е имал ужасно лоша спермограма (за справка Дневникът на Ази), но все е било достатъчно за 4-те стимулирани неуспешни icsi цикъла. Но на 9.2.2011 изненадата беше огромна, когато не открихме нито един жив сперматозоид. Нито в еякулата, нито в урината, никъде. Правихме няколко проби в период от 10тина дни - нищо живо.
Предисторията е: на 18.11.2010 отстранена 1/2 от ЩЖ поради папиларен карцином на фона на тиреоидит на Хашимото. Без никакви следоперативни терапии, с изключение на 50мг Л-тироксин всеки ден от около средата на декември 2010.
Въпросът ми е: има ли вероятност причината да е операцията на ЩЖ и това, че спермограмите са правени точно 3 месеца след нея? Според теб каква е вероятността да е обратимо това състояние?
Благодаря!

Да, проблемите на щитовидната жлеза са едни от общите заболявания, които имат отношение към репродуктивното здраве на мъжа. Дали ситуацията е обратима е трудно да се прогнозира. Ако причината за влошените параметри е била само от страна на щитовидната жлеза, то поне може да се опита да се възстанови ситуацията отпреди операцията. Ако има и други причини, те в комбинация с щитовидния проблем ще водят до по-неблагоприятна ситуация и по-несигурна реакция на евентуална терапия. Но при всички положения е редно да се опита с лечение.

Поздравления за темата! Дано все по-малко хора имат нужда да намерят отговори на въпросите си тук!

Здравейте, доктор Даскалова, аз искам да попитам има ли връзка между лоша морфология на сперматозоидите и "кухо яйце"?

 Аз съм с два спонтанни аборта, вторият "кухо яйце".
Правила съм си всички видове изследвания и при мен няма имунологични проблеми и нямам генетично предразположение към тромбофилия. Единственото, което ми откриха е леко завишен TSH и минала инфекция на цитомегаловирус. Затова пуснахме спермограма на мъжа ми. Диагнозата е астенотератозооспермия. Най-притеснителното е морфологията 2% по Крюгер. Предписаа му Фертил Ейд и му препоръчват операция на варикоцеле.

Според гинеколога при който ходих, с тази спермограма сме за инвитро. Но аз искам да разбера все пак кой е по-добрия вариант за нас. Дали да чакаме подобрение и да пробваме естесвено, или да се насочим към асистиран метод. 

Да, има връзка между неразвиваща се бременност и параметрите на спермалния анализ, конкретно недобрата морфология на сперматозоидите. Дали да се оперира варикоцеле или не е решение, което трябва да се вземе от мъжа съвместно с уролога на базата на спермалните показатели, степента на варикоцеле, възрастта на мъжа, има или няма други здравословни проблеми и т.н.

Относно методите на асистирана репродукция - въпросът трябва да се постави така, с какво ще помогне асистираното оплождане, т.е. каква е причината за спонтанните аборти, която би могла да бъде отстранена или преодоляна с ин витро методика примерно? Повтарящите се спонтанни аборти са сериозен проблем на съвременната медицина. Изясняването на причините е трудно и включва много и различни изследвания, давам пример с някои от тях:

Анатомични причини:
1. Изследвания за вродени анамолии на маточното тяло /еднорога матка, двурога матка, маточен септум/ - ултразвукова диагностика, хистерография, хистероскопия или лапароскопия при нужда
2. Скрининг за дефекти на маточната шийка - цитонамазка, колпоскопия, ултразвукова диагностика
3. Изследване за придобити аномалии на матката /ендометриален полип, синдром на Ашерман, миома/
 

Метаболитни и хормонални причини:
1. Оценка на телесно тегло /БМИ/
2. Изследване за инсулинова резистентност
3. Хормонален статус - хормони на щитовидна жлеза, хипофиза, надбъбречна жлеза, панкреас и яйчник
 

Инфекциозни причини:
1. Микробиологична посявка от вагинален и цервикален секрет с антибиограма
2. ДНК диагностика на хламидия /Chlamydia trachomatis/ и микоплазми /уреаплазми/
3. ДНК диагностика на човешки папилома вирус HPV – високорискови типове /детекция и генотипирне/, ако има проблеми от цитонамазката или колпоскопията
4. ДНК или серологична диагностика на цитомегаловирус /CMV/, токсоплазма /Toxoplasma gondii/ и листерия /Listeria monocytogenes/
5. Серологична диагностика на рубеола IgG, хепатит B /HbsAg, anti-HBc/, хепатит С /anti-HCV/
6. ДНК диагностика на гонорея /Neisseria gonorrhoeae/, трихомони /Trichomonas vaginalis/, херпес симлекс вирус /HSV тип 1, 2/ и HIV 1/2
 

Генетични маркери:
1. Генни мутации, асоциирани с тромбофилия:
Мутация R506Q на фактор V Лайден /Factor V Leiden/
Мутация G20210A на фактор II /протромбин/
Определяне на полиморфизъм за 4G/5G PAI-1 /plasminogen activator inhibitor/ - инхибитор на плазминогенния активатор


2. Генни мутации, асоциирани с проблеми в обмяната:
Генетичен вариант C677T в гена на Метилентетрахидрофолат редуктаза /MTHFR/
Генетичен вариант A1298C в гена на Метилентетрахидрофолат редуктаза /MTHFR/
Полиморфизмът G66A в MTRR гена /Метионинсинтаза редуктаза/

3. Хромозомни дефекти:
Хромозомен анализ /кариотип/ при жената

4. Допълнителни маркери, свързани с трофобластната инвазия и регулация на фибринолизата:
Полиморфизъм 936C/T в VEGF гена /съдов ендотелен растежен фактор/
Полиморфизъм 1154G/A в VEGF гена /съдов ендотелен растежен фактор/
Полиморфизъм +505A/G в TAFI гена /тромбин-активиран инхибитор на фибринолизата/
Полиморфизъм в ANXA5 гена /анексин 5/ - M1/M2 хаплотип


Маркери за коагулация:
1. Активирано парциално тромбопластиново време /аРТТ/
2. Лупус антикоагулант /LAC/ - при удължено аРТТ
3. Протромбиново време /РТ/


Имунологични показатели:
1. Антифосфолипидни антитела /АРА/ - IgG, IgA, IgM:
Анти-кардиолипин антитела /aCL/
Aнти-β2 гликопротеин 1 антитела /aβ2GP1/
Анти-протромбин антитела /aPT/
Анти-фосфатидилетаноламин антитела /aPE/
Анти-фосфатидилсерин антитела /aPS/
Анти-фосфатидилглицерол антитела /aPG/
Анти-фосфатидилинозитол антитела /aPI/
Анти-фосфорна киселина антитела /aPA/
2. Анти-тироидни антитела /ATA/ - А-ТРО /MAT/, A-Tg /TAT/
3. Антинуклеарни антитела /АNА/ - dsDNA, SS-A, SS-B, Sm, RNP, Scl-70, Jo-1, centromer B, histones
4. Общи серумни имуноглобулини
5. Тест за ембриотоксичност /ЕТА/
6. NК-клетъчна активност /Nка/
7. Анти-неутрофилни цитоплазмени антитела /ANCAs/
8. Крос мач
9. Репродуктивен имунофенотип /RIP/
Т cells (CD3+)
Helper T cells (CD3+CD4+)
Suppressor/cytotoxic Т cells (CD3+CD8+)
В cells (CD19+)
Тotal NK cells (CD3-CD16+56+)
CD16+56+ NK cells
NKT cells (CD3+CD16+56+)
 

Мъжки фактори:
1. Хромозомен анализ /кариотип/ при мъжа
2. Спермален анализ
3. Тест за оценка на спермален хроматин /тест за ДНК фрагментация/
4. Биохимичен анализ на еякулата
5. Скрининг за фактори от страна на професия, здравословно състояние и начин на живот, водещи до промяна в генетичния материал на сперматозоидите
 

По време на бременност:
1. Ранна диагностика на бременността
2. Повторен скрининг за инфекциозни причинители
3. Антифосфолипидни антитела /АРА/
4. Репродуктивен имунофенотип /RIP/
5. Активирано парциално тромбопластиново време /аРТТ/ - ако има назначена терапия с хепаринови производни
6. Тромбоцити - ако има назначена терапия с хепаринови производни
7. Инхибин А и β-hCG
8. Фетален фибронектин - след 22 гестационна седмица
9. PAMG-1 /плацентарен α-1 микроглобулин/ - тест за преждевременно пукнат околоплоден мехур
 

При евентуален следващ аборт:
1. Хромозомен анализ /кариотип/
2. Полиморфизми C677T и A1298C в MTHFR гена от абортивен материал
3. Анеуплоидии, свързани с хромозоми 14, 16 и 22
4. Анеуплоидии, свързани с хромозоми 13, 14, 16, 18, 21, 22 и отклонения в броя полови хромозоми X и Y

Поздравления за темата! Дано все по-малко хора имат нужда да намерят отговори на въпросите си тук!

Много хубаво пожелание. Дано.

Д-р Даскалова,искам да Ви питам,дали успокоителни лекарстжа,като атаракс,биха могли да увредят ка4еството на спермата?Мьжа ми е с лоша спермограма,59 %фрагментации на сди теста,след 2,3 месе4на употреба на проксиид(сьставките му поотделно купуваме),нещата са с леко подобнрение,но след спирането им,картината се влошава отново.Имаме 3 неуспешни опита икси-при двата се стигаше до имплантация,но вси4ко приклю4ва много бьрзо-биохим. бременност.Та вьпроса ми-атаркс вреди ли допьлнително на и без това влошеното ка4ество на спермата и ако се замени с валериан дали нешата ще са по-добре?

Дани, не ми е известно атаракс да има отношение към морфологията на сперматозоидите, но може да предизвика еректилна дисфункция. Ако може да бъде заменен с по-безвреден препарат, това трябва да се обсъди с лекаря, изписал лечението.
Каква е причината за влошената сперматогенеза при съпруга ти?

Д-р Даскалова здравейте  да задам въпроса си и тук
Ние, сме с лоша морфология, досега имаме вече 2 опита инв, като последният беше с положителен тест и спонтанен аборт впоследстиве в 7 г.с ... Като причина се смята, че е лошата ни морфология но преди посл ни опит бяхме на 3 месечен курс на лечение с Проклсийд плюс и Ликопен и имаше някакво "уж" подобрение.
Това е кратка извадка от спермограмата ни за да добиете предства за нещата при нас:
От направения семенен анализ по повод предстоящо планиране на бременност чрез процедура по асистирана репродукция (IVF),  се установява:
I. Разширена спермограма:
1/ Брой сперматозоиди/мл – нормален.
2/ Подвижност -  нормална.
3/ Оценка на морфология по Kruger’s strict criteria –  влошена морфология (1% при норма >4%).
Преобладават главичните дефекти (98%).
4/ Тератозооспермичен индекс по Tygerberg’s strict criteria - нормален ( N<1.6)
Брой изследвани сперматозоиди-200
Сперматозоиди с нормална морфология  по Tygerberg  -1%
Сперматозоиди с главични дефекти -98%
Сперматозоиди с дефекти на шийна/средна част -19%
Сперматозоиди с опашни дефекти -5%
Сперматозоиди с цитоплазмен остатък -0%
TZI=1.23

Моля ви, кажете ни, тези показатели могат ли, да се подобрят и с горните добавки, които сме пили или с други? Какво друго да направим? Имаме и SDI тест също.
Какво лечение вие, ни препоръчвате за да можем след това да пристъпим към следващият и дано последен инв опит ...

Поздрави на Д-р Даскалова за изложението, което е направила. Това което бих добавила към пожеланията е Да има повече хора, като д-р Даскалова, които да са отдадени на работата си, въпреки всички несгоди с които се сблъскват всеки ден.