Аз сама си пиша в тая тема, ама пускам информацията преведена набързо, защото може да е интересна и за други момичета.
Източник:
http://www.obgmanagement.com/article_pages.asp?aid=6878(не превеждам титлите на авторите подробно)
6 теста за определяне на яйчниковия резерв и какво ви казват теНа ваше разположение има няколко теста за оценка на яйчниковия резерв. Тази помощ е добре дошла – но тестовете на са еднакво информативни или надежни.Автори: Саманта Ф. Бъттс
Dr. Butts is Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, Division of Infertility and Reproductive Endocrinology, at University of Pennsylvania Medical School in Philadelphia
Дейвид Б. Сайфър
Dr. Seifer is Co-Director of Genesis Fertility and Reproductive Medicine at Maimonides Medical Center in Brooklyn, NY, and Professor of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences at Mount Sinai School of Medicine in New York City.
Университетът за медицина и стоматология на Ню Джърси (УМСНД) притежава патент свързан с използването на Анти-Мюлеповия хормон (АМХ) за определяне на яйчниковия резерв при жени, страдащи от стерилитет. Патентът е базиран на част от работата, извършена от Д-р Сайфър по времето, когато е бил служител на УМСНД. В съответствие с политиката на УМСНД, Д-р Сайфър, на чието име е патентът, го е отдал на УМСНД. И т.н. по въпроса за панента.
Случай: Граничните резултати от тестове изискват насочване на пациентите
36 годишна бездетна жена посещава кабинета ви за преглед след 6 месечни безуспешни опити да зачене. Тя има овулация и е използвала тестове за овулация, за да таймира половите контакти. Разбирате, че е имала инфекция Chlamydia trachomatis в миналото, но е без друга значима медицинска или хирургична история. Според данните, които предоставя, е пушила приблизително по кутия цигари на ден за 15 години, но ги е спряла преди 5 години.
Предписвате хистеросалпингография, последвана от тестване на FSH на 3 ден. ХСГ е нормална. Нивото на FSH е 7,5 mIU/mL и нивата на естрадиола са 30 pg/mL – и двата хормона са в нормални граници.
Пациентката моли за тест на АМХ, тъй като е чела, че това е нов показател за фертилност. Резултатът е 0,5 ng/mL, гранична стойност. След като виждате резултатите, насочвате пациентката към репродуктивен ендокринолог за по-нататъшно лечение.
Какво показва АМХ тестът и правилно ли е насочена пациентката?Насочването на пациентката е напълно основателно, въпреки че не е опитвала да зачене цяла година. Защо? Стойността на АМХ подсказва, че яйчниковият й резерв е започнал да намалява. Добре е да бъде прегледана от специалист, който да обърне внимание на целия спектър възможни лечения, включително агресивни варианти като индукция на овулация и ин-витро оплождане, за да се увеличат шансовете й за успех.
Тази статия разглежда различните биомаркери, които могат да помогнат за оценката на яйчниковия резерв при жени, страдащи от стерилитет:
- Базални нива на ФСХ на 3 ден
- Кломифен-цитрат провокационен тест (CCCT)
- GnRH агонист стимулиращ тест
- Определяне на нивата на Инхибин Б
- Определяне на броя на антралните фоликули
- Базални серумни нива на АМХ
Определянето на броя на антралните фоликули и АМХ са склонни да засекат най-рано промените в яйчниковия резерв, следвани от инхибин-Б, кломифен-цитрат провокационен тест и базални нива на ФСХ.
Тестовете, които описваме, са използвани на първо място да определят прогнозата за лечение при безплодни жени. С времето обаче може да стане осъществимо подходящо тестване на женското население за оценка на яйчниковия резерв, което да предостави на повече жени информация за репродуктивния им потенциал и да им помогне да оформят житейските си планове.
Какво прави тестът ценен?
Яйчниковият резерв определя женския репродуктивен потенциал – по-точно, номера и качеството на яйцеклетките, които жената притежава. Биохимичните тестове на яйчниковия резерв се появиха в зората на Астистираните репродуктивни технологии в късните 80-те години на 20 век, за да предскажат едновременно отговора на стимулиращите овулацията лекарства и на шансовете за бременност след лечението.
В идеалния случай изследването, което оценява яйчниковия резерв, би трябвало да бъде на приемлива цена, разбираемо, да се тълкува бързо и да бъде минимално инвазивно. Също така трябва да може да определи промените, които започват рано в репродуктивния живот. Да може да се прилага на широк кръг представители на жените в репродуктивна възраст, трябва да може да се използва по всяко време в месечния цикъл и да предоставя много точна оценка на процеса на репродуктивно остаряване.
Възможността да предложим изследвания, които вярно да измерят яйчниковия резерв, има значително влияние върху жените, заплашени от безплодие и в ранна менопауза, както и върху тези, които са решили да отложат забременяването по лични (не медицински) причини. Тези тестове стават все по-уместни, защото жените избират да родят първото си дете на по-късна възраст, отколкото жените преди 20 години.
- През 1980 г. 40% от жените са раждали първото си дете преди 25-тата си година и само 5% са раждали първо дете след 35
- През 2000 г., 25% от жените са били под 25, когато се е родило първото им дете и 15% са били над 35.
Кой трябва да се изследва?Яйчниковият резерв е сложен клиничен феномен, който се влияе от възраст, гени и променливи в околната среда. Спадът в женския яйчников резерв с времето е необратим; траекторията на този спад е от основно значение за шансовете за плодовитост с възрастта и времето на прехода към менопауза. Към момента показателите, използвани най-често в клиничната практика, са полезни донякъде, но също така страдат и от някои недостатъци.
По принцип за специалист, извършващ оценка на безплодието, препоръчваме съсредоточаване върху следните групи жени, за които да се извърши оценка на яйчниковия резерв:
- Жени над 30 г. Възраст
- Жени, които са били изложени на гонадотоксин, т.е. – пушачки, бивши пушачки, химиотерапия, лъчетерапия
- Жени с фамилна обремененост за ранна менопауча или ранно изчерпване на яйчниковия резерв
- Жени, които са имали сериозна яйчникова операция – кистектомия и премахване на единия яйчник
Изглежда, че изследванията са най-необходими в тези групи. Жени, които имат неестествени резултати, трябва да бъдат насочени към репродуктивен ендокринолог за по-нататъшни прегледи и лечение.
6-те изследвания са описани по-долу:Как шестте маркера на яйчниковия резерв се допълват
(Моя бележка - тук има една интересна таблица, която не мога да вмъкна, превеждам само заглавията на колоните, останалото мисля, че се разбира. По-долу прилагам и уточнение какво са Чувствителност и Специфичност).Изследване (година на описването)
Време (кога се извършва изследването)
Променливост по време и между циклите
Чувствителност (специфичност)
Отразява промени в ЯР
Нормални нива
Фактори, които влияят
Цена
Чувствителност и специфичност са статистически показатели за представянето на бинарен класификационен тест. Чувствителността измерва съотношението на действително позитивните резултати, които са били вярно идентифицирани като такива (т.е. % болни хора, които са идентифицирани като имащи съответното състояние); специфичността измерва съотношението на негативните резултати, които са били вярно идентифицирани (т.е. % на здрави хора, които са били разпознати като нямащи съответното състояние). Чувствителност от 100% означава, че тестът разпознава болните хора като такива – това е високочувствителен тест, негативният резултат изключва възможността пациентът да е болен. Специфичност от 100% означава, че тестът разпознава здравите хора като здрави – позитивен резултат означава, че тестът потвърждава болестта.
1.Базални нива на ФСХ – широко използван, но само умерено информативно изследванеФСХ на 3-ти ден и СССТ са най-широко използваните мерки за определяне на яйчниковия резерв в АРТ практиката. ФСХ нивата в ранна фоликулярна фаза като маркер за яйчниковия резерв са предложени преди 20 години с възникването на ин витро оплождането. Изследването оценява непряко яйчниковия резерв като изследва производството на ФСХ от хипофизата в отговор на обратната връзка дадена от яйчниковите хормони. Естрадиолът и Инхибин Б достигат най-ниска точка рано в менструалния цикъл; измерването на ФСХ на 3-ти ден показва моментното състояние на оста хипоталамус – хипофиза – яйчник преди овариалните хормонални нива да се повишат по-късно в цикъла.
Жени, които имат нормален яйчников резерв, имат достатъчна продукция на яйчникови хормони рано в МЦ, за да поддържат ФСХ нивата в нормални граници. Обратно, самостоятелно повишаване на ФСХ – такова, което не е придружено с покачване на лутеинизиращия хормон (ЛХ) – показва лошо производство на хормони заради остаряващ извор на яйчникови фоликули и незадържане на ФСХ производството.
ФСХ изследванията нормално са комбинирани с изследване на естрадиола, за да се подобри чувствителността на теста. Преждевременното покачване на естрадиола ранно във фоликулярната фаза е предизвикано от увеличаващи се нива на ФСХ при жени с намаляващ яйчников резерв. Неестествено завишените естрогенни нива в тези случаи дават негативна обратна връзка на хипофизата за производството на ФСХ и прикриват повишаване, което иначе може да разкрие намален яйчников резерв. Измерването на двата хормона – ФСХ и естрадиол на 3-ти ден следователно може да помогне за намаляването на фалшиво-отрицателните тестове.
Често цитирани стойности за нормален овариален резерв са:
• Ранна фоликулярна фаза ФСХ <10 mIU/mL
• Естрадиол, <80 pg/mL1
Изключително важно е да се отбележи обаче, че това са общи ръководни принципи и границите са специфични, както за конкретната лаборатория, така и за практиката.
2. Кломифен-цитрат провокативен тест (СССТ)Както тестването на базалните нива на ФСХ, така и СССТ е непряка оценка на яйчниковия резерв. За разлика от ФСХ, СССТ е провокативен. Той включва поставяне на 100 mg кломифен цитрат на дни 5 до 9 от МЦ, като се измерват ФСХ и естрадиол на дни 3 и 10. Щом се постави кломифен-цитратът, ФСХ и ЛХ нивата се повишават, следвано от повишаване на естрадиол и инхибин. Това показва, че по-малките фоликулярни групи при жени с намален яйчников резерв произвеждат по-малко инхибин Б и естрадиол и следователно – дават по-слаб негативен отговор на предизвиканата от кломифена продукция на ФСХ от хипофизата. Резултат: продължително покачване на нивата на ФСХ на ден 10 и положителен тест за намален яйчников резерв.
При някои жени нивата на ФСХ на 10-ти ден се повишават дори след нормални нива на ден 3. Това прави СССТ по-чувствителен от изследването на базалните нива на ФСХ; този тест може да открие проблем при жени, при които той би останал скрит само с тест на ФСХ и естрадиол на ден 3.
По-скъп и изисква повече работна ръка, отколкото алтернативите
Интерпретацията на СССТ изисква ФСХ и естрадиол да бъдат тествани на 3-ти и 10-ти ден. Повишение на ФСХ (≥10 mIU/mL) на който и да е от двата дни показва намален яйчников резерв. Както и при тестване на базалните ФСХ нива, повишените нива на естрадиол (≥80 pg/mL) на ден 3 се смята за неестествено. Нивата на естрадиола на 10-ти ден от СССТ показват дали кломифен-цитратът е поставен правилно, и трябва да бъдат завишени. Значението на нивата на естрадиол на 10-ти ден обаче е спорно по отношение на това доколко са стойностни прогнозните му способности за бременност при пациенти страдащи от безплодие.
Добавянето на оценката на ФСХ на 10-ти ден подобрява чувствителността на СССТ спрямо измерването на базалните ФСХ нива, но го прави по-скъп и изисква повече „работна ръка”. СССТ включва поставяне на кломифен-цитрат, безопасно лекарство, въпреки че може да има странични ефекти, и 2 взимания на кръв вместо едно. Въпреки това, и двете изследвания са сравнително неинвазивни, бързи измервания на яйчниковия резерв.
Недостатъци на тестовете
И изследването на базалните нива на ФСХ, и СССТ са широко използвани, въпреки че способността им да предскажат състоянието на яйчниковия резерв беше оспорена наскоро. По-нови данни показват, че тези изследвания имат ограничена възможност да предскажат изхода (бременност и отговор на лекарства за стимулация) при всички пациенти, и успяват само при ограничена група такива, подложени на ин витро оплождане:
• Млади жени
• жени с репродуктивни проблеми, които не се подлагат на ин витро оплождане
Допълнителни недостатъци на изследването на базални ФСХ нива и СССТ включват:
• значително вариране на тестовите резултати в различни МЦ
• ограничено време от месечния цикъл, в което изследването може да бъде извършено
Изследването на базалните ФСХ нива и СССТ имат висока специфичност (98% до 99% всеки от тях) като оценка на репродуктивното представяне при жени, страдащи от безплодие, и понякога дават фалшиво-положителни резултати. Чувствителността на теста обаче е ниска (между 7% и 8% за базални нива на ФСХ и между 25% и 40% за СССТ). Такава ниска чувствителност означава, че много жени няма да заченат след лечение на безплодието, въпреки нормален резултат при изследването. Като цяло, тези тестове не са високо информативни за много жени, които се изследват.
Едно излизане извън референтните граници и нормалните резултати не значат нищо
Ако веднъж ФСХ нивото при СССТ е излязло извън референтните граници, това означава, че пациентът има намален яйчников резерв. Нормалните стойности в следващи МЦ не подобряват шансовете за бременност след лечение. Този факт може да бъде източник на объркване и раздразнение при пациентите.
3. GnRh агонист стимулиращ тест – не по-добър от тестването на ФСХТози тест е разработен в търсене на много чувствителна оценка на яйчниковия резерв. Проектиран е да разкре едва доловими отклонения в хипофизата и яйчниковата динамика. Включва поставяне на GnRH агонист като например Лупрон на ден 2 или 3 от МЦ и измерва отговора на хипофизата и яйцниците.
Група изследвания показва взаимовръзка между стимулираните нива на естрадиола и отговора по време на IVF, но други изследвания показват, че тестът не се представя значително по-добре от изследването на базалните нива на ФСХ на ден 3.
4. Инхибин – Б – не полезен, когато се използва самостоятелноТози гликопротеинов хормон, произвеждан от гранулозните клетки на развиващите се фоликули, е директно изерване на яйчниковия резерв, когато се оценява в ранната фоликулярна фаза на МЦ. Жени, подложени на IVF, които имат ниски нива на инхибин Б – специално, когато използваме граници под 45-80 pg/mL – показват лош отговор на стимулация и имат по-малко реализирани бременности, отколкото жени с високи нива на инхибин Б. Група изследвания показва, че жени с клинично доказан намален яйчников резерв, но с нормални ФСХ нива, също имат ниско производство на ихнибин-Б, подсказвайки, че той може би е по-чувствителен маркер от ФСХ.
Изследването на инхибин – Б се прави, като се взима кръв. Тестът се включва в клиничната оценка на яйчниковия резерв, само до определена степен, заради липса на достоверни стойности и противоречия по отношение на прогностичната му стойност.
Заради тези ограничения, рутинното тестване на серумен инхибин Б, без изследване на другите маркери за яйчников резерв, не е препоръчително.
5. Определяне на броя на антралните фоликулиТова е определянето на броя на яйчниковите фоликули между 2 мм и 10 мм в диаметър в ранната фоликулярна фаза чрез трансвагинален ултразвук. Смята се, че определянето на броя на антралните фоликули, като пряк показател за групите растящи фоликули, е силно свързано с броя на най-ранните фоликули намиращи се в яйчника и следователно - с яйчниковия резерв. Общо или по-малко от 5-10 броя предполагат намален яйчников резерв.
В ин витро цикли, определянето на броя на антралните фоликули е доказало, че е достоверен предвестник за броя извлечени яйцеклетки, рискът от канцелиране на цикъла и шансовете за зачеване. Някои изследователи дори смятат, че сравнено с други индикатори за яйчниковия резерв, определянето на броя антрални фоликули е най-добрият начин да се предскаже изходът от инвитро процедура.
В група нормално овулиращи жени с доказана фертилност, определянето на броя на антралните фоликули също показва силна взаимовръзка с възрастта, намаляващ бавно до възраст 37 г. и по-бързо след тази възраст.
Чувствителността на определянето на броя на антралните фоликули за бременност е умерена и варира широко в публикуваните справки (8 до 60%), докато специфичността нормално е по-висока (33 до 96%).
Недостатъци на определянето на броя на антралните фоликули
• Заради нуждата да се извърши трансвагинален УЗ, определянето на броя на антралните фоликули е по-скъп тест от хормоналните биомаркери (б. Пр.- не мисля, че това е вярно за БГ)
• Точна оценка при определянето на броя на антралните фоликули изисква опитен специалист и може да бъде ограничена при пациенти които са имали операция на таза или uterine fibroids, както и тези, които са със затлъстяване
• Варирането е умерено при различни специалисти и между различните цикли, но ограничава повторяемостта.
• Както определянето на базалните нива на ФСХ, така и варирането на броя на антралните фоликули между различните цикли не се съотнася добре с изхода от ин витро фертилизация при определени пациенти.
6. АМХ – много предимстваТоку-що описаните недостатъци на изследванията – вариране между циклите, липса на еднакви граници и ограничена възможност да се предскаже изхода от IVF – правят развиването на по-достоверни мерки приоритет в репродуктивната медицина. АМХ е многообещаващ маркер, който изглежда има много предимства пред другите изследвания и може да има най-голяма сила да предскаже остаряването на яйчниците при жени в репродуктивна възраст.
Как работи
АМХ е гликопротеинов фактор за растеж и е член на transforming growth factor – ß superfamily. Основно се произвежда от ранно-зреещите фоликули, за които се вярва, че са показателни за броя на най-ранните фоликули в яйчника. Броя на най-ранните фоликули в даден момент, представлява яйчниковия резерв. АМХ нивата над 0,7 ng/mL се смятат за нормални; стойности между 0,3 и 0,7 ng/mL са гранични, според данни от 2007 на Reprosource Corp.
АМХ е изучаван като маркер за яйчниковия резерв в продължение на 6 години с много доклади описващи спадовете в нивата с възрастта и с намаляването на броя на яйцеклетките. В менопаузата този хормон не се открива.
Спадът на АМХ, свързан с възрастта, е постепеннен, но се забелязва дори при млади жени и определено предшества промените в другите маркери за яйчников резерв като ФСХ и Инхибин Б. Промените в АМХ с продължение на времето са били демонстрирани при жени в пред-менопауза и здрави доброволци с доказана фертилност. В една серия жени, проследявани в продължение на повече от 4 години (възраст 25 до 46), АМХ тестването е надвишавало ФСХ на 3-ти ден, инхибин-Б и определянето на броя на антралните фоликули в способността си да предскаже началото на нередовните цикли и преминаването към менопауза.
Предсказва ли качеството на яйцеклетките?
АМХ се представя добре и като биомаркер, в повечето серии съизмерим с определяне броя на антралните фоликули и по-добър в сравнение с ФСХ. Нивата на АМХ имат силна връзка с броя на яйцеклетките извадени по време на IVF и шансовете за канцелиране на цикъла заради лош отговор – но дали характеризира точно качеството на яйцеклетките, другия елемент на яйчниковия резерв?
Някои доклади показват силна връзка между нивата на АМХ и заместителите на качеството на яйцеклетката, включително оплождане, морфология на яйцеклетката, качество на ембриона, брой бременности и спонтанни аборти, други – не показват. Някои доклади демонстрират връзка между АМХ и някои, но не всички, заместващи показатели за качество на яйцеклетката.
Предимства на АМХ
• Демонстрира минимално вариране между циклите. Сравнен с другите показатели за яйчниковия резерв, които трябва да бъдат измервани рано във фоликулярната фаза на менструалния цикъл, АМХ може да бъде измерен по всяко време, като по този начин се превръща в по-удобен метод за пациенти и лекари.
• Показва минимално варирани и по време на същия цикъл.
• Нивата на АМХ не са сериозно повлияни от хормоналните промени на бременността, употребата на орални контрацептиви, GnRH лечение и могат да бъдат измерени и в тези условия.
Ползата от АМХ е ограничена при СПКЯ и затлъстяване
Способността да използваме АМХ като показател за яйчниковия резерв при жени, които имат СПКЯ и при жени със затлъстяване, може да бъде ограничена от лошото функциониране на яйчниците при тези групи. Нивата на АМХ са по-високи при жени със СПКЯ, отколкото при незасегнати жени, извод, който индикира олиго-овулацията и недостатъчното фоликулно развитие в поликистозните яйчници.
В скорошни серии, изучаващи АМХ нивата при жени със СПКЯ, АМХ и степента на инсулинова резистентност бяха положително свързани, и нивата на АМХ бяха негативно свързани с броя на МЦ в годината. Стабилно позитивната връзка между АМХ и СПКЯ може би подсказва бъдещата роля на този показател като диагностично средство.
При жени със затлъстяване, които нямат СПКЯ, производството на АМХ може да бъде по-ниско, отколкото при жени с нормално тегло. В скорошни серии, затлъстели жени с нормален цикъл в по-късните репродуктивни години показват нива на АМХ със 70% по-ниски, отколкото при жени, които не са затлъстели. Разликите не са изучавани добре при млади затлъстели жени.
Кое е най-доброто?
АМХ може да бъде предпочитан пред другите изследвания за оценка на яйчниковия резерв, защото може да бъде измерван по всяко време на менструалния цикъл или между циклите. Измерването на АМХ също е полезно при жени, които вземат орални контрацептиви или leuprolide acetate, защото тези лекарства може да объркат другите методи за изследване. В допъленние, АМХ може да бъде най-ранния индикатор за намаляване на яйчниковата репродуктивна функция. Като такъв, може да изтъкне случаи, в които си заслужава да се потърсят други причини за безплодието и да направи възможно навременното им лечение.
Завишените нива на АМХ може да разкрият скрит СПКЯ и да предупредят за значителен риск от яйчникова хиперстимулация преди поставянето на гонадотропини, така че специалистът да планира по-малки дози.
