Глава 04: Изследване на мъжа – Спермален анализ
Публикувано на: 29.05.2010г.
Защо мъжът трябва да се изследва пръв?

В миналото, вината за стерилитета е била приписвана изцяло и единствено на жената. Това се е правело, за да се предпази крехкото мъжко его, защото мъжката психика приравнява плодовитостта с мъжествеността и гледа на неуспеха да станеш баща със срам. Все пак, проучванията днес показват, че 40% от безплодието се дължи на медицински проблем при мъжа.

Болшинството мъже просто няма как да оценят своята плодовитост преди да сключат брак (освен, разбира се, ако не са имали връзка преди брака и не са станали вече бащи – най-убедителното доказателство за мъжка плодовитост!) Рядко, обаче, някои мъже може да знаят, че имат някакъв репродуктивен проблем – напр. сексуален проблем, свързан с импотентността, което пречи на консумацията на брака или хипоспадия (проблем, при който уретрата се намира в основата на пениса и семенната течност не може да достигне до влагалището) или неслезли тестиси (при което и двата тестиса не се намират в скротума).

Когато дадена двойка се изследва за инфертилитет, най-напред трябва да се тества мъжът. Изследванията при жената са далеч по-сложни, инвазивни и скъпи. Далеч по-лесно е да се разбере дали мъжът има проблем.

Къде трябва да се направи спермограма?

Най-важният тест е и най-евтиният – спермалния анализ (спермограма). Фактът, че е толкова евтин, може да бъде подвеждащ, защото много пациенти (а и лекари) смятат, че след като е толкова евтин, той следва да е много лесен за извършване, поради което го правят в кварталната лаборатория. Обаче неговата предполагаема леснота може да бъде много подвеждаща, защото в действителност за извършване на прецизен спермален анализ се изискват доста умения. В същото време е много лесно изследването да не бъде направено както трябва (както това често става, когато се извършва от лошо обучени лаборанти в малките лаборатории). Заключението от резултата на подобен зле направен тест може да бъде доста подвеждащо, водейки до объркване и тревога както у лекаря, така и у пациента. Ето защо, от решаващо значение е изследването да бъде извършено в надеждна андрологична лаборатория, специализирана в сферата на спермалния анализ, защото заключението е доста субективно и зависи от уменията на дадения специалист в лабораторията.

Как да дам проба за спермален анализ?

За спермограма е необходима свежа проба, дадена преди не повече от половин час, при сексуално въздържание от поне 2 до 4 дни. Пробата се добива чрез мастурбация в чист контейнер с широко гърло и се доставя в лабораторията.

Даването на семенна проба чрез мастурбация може да бъде много стресиращо за някои мъже, особено когато те знаят, че показателите им са занижени или пък са имали в миналото проблеми с мастурбацията „по поръчка” за спермален анализ. Мъже, които имат подобен проблем, могат и трябва да поискат помощ. Те биха могли да получат помощ от съпругата си за отделяне на пробата или като гледат еротични снимки или пък използват механичен вибратор, с помощта на който да получат ерекция.

Някои мъже също така намират за полезна употребата на течен парафин с цел осигуряването на смазка по време на мастурбация. При някои мъже, използването на медикамента Виагра би могъл да помогне за получаването на ерекция, като по този начин се осигури допълнителна помощ. Ако проблемът все още съществува, възможно е еякулатът да бъде събран в специален силиконов кондом, който не е токсичен към спермата, по време на полово сношение и след това да бъде изпратен до лабораторията за изследване.

Семенната проба трябва да се съхранява на стайна температура, а контейнерът трябва да бъде безупречно чист. Ако пробата изтече или се разлее, тестът се счита за недостоверен и трябва да бъде повторен. Освен течен парафин, по време на мастурбация за добиване на семенна проба, не се допуска използването на никакъв друг лубрикант, защото много от останалите видове лубриканти биха могли да унищожат сперматозоидите. За предпочитане е пробата да бъде дадена в самата клиника и повечето репродуктивни центрове имат специална изолирана стаичка за целта.

Как лабораторията прави анализ на спермата?

След като изчака 30 минути от еякулацията, за да позволи на спермата да се втечни, докторът ще я провери по следните показатели:

  • Обем на еякулата. Макар много мъже да смятат, че спермата им е „твърде малко или недостатъчна”, отклонения в обема не са често срещани. Те обикновено отразяват проблем със спомагателните жлези - семенните торбички и простатата, които произвеждат семенната течност. Нормалният обем е около 2 до 6 милилитра. Прекалено малкият обем ще доведе до проблеми, защото недостатъчната семенна течност може да означава, че за спермата ще е трудно да достигне шийката на матката.

  • Вискозитет. По време на еякулацията, спермата се изхвърля навън като течност, която бързо се сгъстява (желира). Тя би трябвало отново да се втечни за около 30 минути, което да позволи свободното й придвижване. Ако това втечняване на спермата не се осъществи или ако тя остане с прекалено гъста консистенция дори след втечняването, това би било индикатор за проблем – най-често такъв, свързан с инфекция на семенните канали и простатата.

  • pH. Нормално, pH на спермата е алкална.Тази алкална pH реакция предпазва спермата от киселинността на вагиналния секрет. Кисела pH реакция говори за проблеми във функцията на семенните торбички – или за тяхната липса или за запушване на семенните канали.

  • Наличието на захар, наречена фруктоза. Тази захар се произвежда от семенните канали и осигурява енергия за придвижването на спермата. Липсата й говори за запушване в мъжкия репродуктивен тракт на ниво семенен канал.

Най-важният тест е визуалното изследване на пробата под микроскоп.

Как изглежда спермата?

Сперматозоидите представляват микроскопични създания, приличащи на малки попови лъжички, които плуват наоколо с бясна скорост. Всеки сперматозоид си има глава, която носи генетичния материал на бащата в ядрото си и опашка, която се размахва напред назад, за да придвижи сперматозоида напред. Средната част на сперматозоида се състои от митохондрия, осигуряваща енергията за движение на сперматозоида.

Помолете сам да видите семенната проба под микроскоп. Ако тя е нормална, гледката на всички тези сперматозоиди, плуващи наоколо може да бъде много успокоителна. По всяка вероятност ще бъдете изпълнени с благоговение пред огромния брой и щурата активност. Ако тестът е с отклонения, да го видите със собствените си очи би ви дало много по-добра идея за това какъв е проблемът. Една добра лаборатория би искала да ви покаже и да ви обясни проблема.

 

Фиг.1 Микроскопски изглед на сперма

Спермален анализ – как да разчетем резултатите от една спермограма

 

 

Фиг.2 Анатомия на сперматозоид 

Какво означава нормален брой сперматозоиди?

Има ли достатъчно сперматозоиди. Ако пробата съдържа по-малко от 20 милиона сперматозоиди в един милилитър, то това се счита за намален брой сперматозоиди. Под от 10 милиона/мл е много малко. Техническият термин за това е олигоспермия (олиго означава малко). Някои мъже нямат никакви сперматозоиди. За тях се казва, че са с азооспермия. Това може да дойде като силен шок, защото спермата при тези пациенти изглежда абсолютно нормално – проблемът би могъл да се установи само при микроскопско изследване.

Какво е нормална подвижност на сперматозоидите?

Дали сперматозоидите се движат добре или не (подвижност на сперматозоидите). Качеството на сперматозоидите често е много по-значимо от броя им. Подвижността на сперматозоидите представлява възможността им да се движат. Сперматозоидите са два типа – такива, които плуват и такива, които не го правят. Запомнете, че само онези сперматозоиди, които се движат бързо напред, са способни да достигнат до яйцеклетката и да я оплодят. Останалите са почти ненужни.

Според критериите на Световната Здравна Организация (СЗО), подвижността се класифицира в няколко групи - от a до d както следва:

Група a (бързо прогресивни) сперматозоиди са тези, които плуват бързо напред в права линия – като направлявани ракети.

Група b (бавно прогресивни) сперматозоиди, плуващи напред, но или с кръгообразни движения или бавно (бавна линейна или нелинейна подвижност).

Група c (не прогресивни) сперматозоиди, които движат опашките си, но не се придвижват напред (само движение на място).

Група d (неподвижни) сперматозоиди, които не се движат въобще.

Сперматозоидите от групи c и d се считат за недоброкачествени. Ако подвижността е слаба (нарича се астеноспермия), то това говори, че тестисите произвеждат лошо качествена сперма и не функционират правилно - и това може да означава, че дори очевидно подвижните сперматозоиди няма да бъдат способни да оплодят яйцеклетката.

Ето защо сме разтревожени, когато подвижността е само 20% (при положение, че би трябвало да бъде 50%). Много мъже с голям брой сперматозоиди задават въпроса: „ Но докторе, нали ми е нужен само един сперматозоид за да може да се оплоди яйцеклетката на съпругата ми. Ако бройката ми е 10 милиона, а подвижността 20%, това означава, че имам 2 милиона подвижни сперматозоиди в еякулата си. Тогава защо тя не може да забременее?” Проблемът е, че сперматозоидите при нефертилните мъже с ниска бройка често са функционално негодни и не могат да оплодят яйцеклетката. Фактът, че само 20% от сперматозоидите са подвижни означава, че 80% са неподвижни и при положение, че много сперматозоиди не могат дори да плуват, има притеснение за способността на останалите да функционират добре. Все пак, ако 80% от телевизорите, произвеждани в даден завод са дефектни, никой няма да си купи от останалите 20%, та дори и те да изглеждат съвсем нормални.

Какво представлява нормалната спермална морфология?

Дали сперматозоидите са нормално оформени или не – това се нарича тяхна форма или морфология. В идеалния случай, един добър сперматозоид трябва да притежава правилна овална глава със свързваща средна част и дълга права опашка. Ако твърде много сперматозоиди са ненормално оформени, това се нарича тератозооспермия (когато болшинството сперматозоиди имат дефекти като кръгли глави, дребни глави, много големи глави, две глави, липсващи опашки). Това може да означава, че сперматозоидите са с нарушена функция и няма да бъдат способни да оплодят яйцеклетката. Много лаборатории използват стриктния критерий на Крюгер (Kruger), разработен в Южна Африка за преценка качеството на сперматозоидите. Само сперматозоиди, които са „перфектни”, се считат за нормални. В една нормална проба трябва да има поне 15% нормални форми (което означава, че дори до 85% от формите да са ненормални, това се счита за допустимо).

Аглутинация (слепване) на сперматозоидите. Под микроскоп този проблем се наблюдава като слепване на сперматозоидите един за друг в групи. Това намалява подвижността на сперматозоидите и възпрепятства способността им да доплуват до яйцеклетката през маточната шийка.

Като се вземе всичко предвид, се търси общия брой „добри” сперматозоиди в пробата. Това представлява произведението на общия брой, прогресивно подвижните сперматозоиди и тези с нормална форма. По този начин, ако един мъж има, например, общо 40 милиона сперматозоиди в 1 мл, от които 40% са прогресивно подвижни и 60% са с нормална форма, то тогава неговият брой нормални прогресивно подвижни сперматозоиди ще бъде: 40 x 0.4 x 0.6 = 9.6 милиона сперматозоиди в 1 мл. Ако обемът на еякулата е 3 мл, то общият брой подвижни сперматозоиди в цялата проба ще бъде: 9.6 x 3 = 28.8 милиона сперматозоида.

Какво показва наличието на левкоцити в пробата?

Наличие или отсъствие на левкоцити. Докато наличието на няколко бели кръвни телца в пробата се счита за нормално, то присъствието на множество левкоцити предполага наличието на инфекция. За съжаление, много лаборатории не могат да направят разлика между прекурсорни клетки на спермата (които е нормално да бъдат открити в спермата) и левкоцити. Това често значи, че някои мъже са излишно подлагани на антибиотично лечение за реално несъществуваща „инфекция”.

Някои лаборатории използват компютър при извършването на спермален анализ. Това се нарича CASA (спермален анализ, подпомогнат от компютър). Докато изглежда, че този анализ е по-надежден (понеже тестът се извършва „обективно” от компютър), все още има множество спорове относно истинската му стойност тъй като много от техническите детайли все още не са стандартизирани и варират в различните лаборатории.

Какво означава един нормален резултат от спермален анализ?

Нормалният резултат от спермограма е успокоителен и обикновено не е нужно спермограмата да се повтаря. Ако спермалният анализ е нормален, повечето лекари дори няма да прегледат мъжа, тъй като в този случай това би било ненужно. И все пак запомнете, че само защото броят и подвижността са в нормални граници, това не е задължително да означава, че мъжът е „фертилен”. Дори ако сперматозоидите показват нормална подвижност, това не винаги означава, че те са способни да „свършат работа” и да оплодят яйцеклетката. Единственият начин да се докаже дейността на сперматозоидите е като се направи IVF (ин-витро оплождане).

Каква е причината за лош резултат от спермалния анализ?

Лошите резултати може да се дължат на:

  • неправилна техника на даване на семенната проба (ако пробата не е събрана правилно или пък контейнерът е бил замърсен)

  • прекалено дълго време между даването на пробата и тестването й в лабораторията

  • прекалено кратък интервал от време от предишна еякулация

  • прекарано през последните 3 месеца общо заболяване (дори грип или настинка могат временно да подтиснат сперматогенезата)

Ако спермограмата е с отклонения, тя трябва да се повтори 3-4 пъти за период от 3-6 месеца, за да се потвърди дали отклоненията са постоянни или случайни. Не си правете прибързано заключение, основаващо се само на един резултат. Помнете, че показателите на сперматогенезата имат склонност да варират сами по себе си. На тестисите им е необходимо време от 6 седмици, за да произведат нова сперма, което налага да изчакате, преди да повторите теста. Също така е логично да повторите изследването в друга лаборатория, за да сте сигурни, че резултатът е достоверен.

Ако броят сперматозоиди в моята спермограма е нула?

Азооспермия

За ужас на някои мъже, те ще открият, че броя сперматозоиди в тяхната проба е нула. Това се нарича азооспермия и може да дойде като гръм от ясно небе за тези мъже, които имат нормално либидо, могат нормално да еякулират и спермата им има съвсем нормален вид.

Ако резултатът показва, че нямате сперматозоиди в пробата, помолете лабораторията да провери отново. Полезно е да поискате лабораторията да провери две последователни семенни проби, отделени с около час разлика (последователен спермален анализ). Също така лабораторията трябва да бъде помолена да центрофугира пробата и да провери обработената проба за първични клетки на сперматогенезата. Някои мъже ще имат единични сперматозоиди в обработената проба, което означава, че те нямат точно азооспермия. Това състояние се нарича криптозооспермия.

Ако резултатът продължава да бъде нулев, то следващата крачка е да откриете каква е причината за азооспермията. Има две възможности – обструктивна азооспермия и необструктивна азооспермия. Мъже с обструктивна азооспермия имат съвсем нормални тестиси, които произвеждат по нормален път сперма, но пасажът й е блокиран. Това обикновено е запушване на нивото на епидидимиса и при тези мъже спермалния обем е нормален, има наличие на фруктоза, pH реакцията е алкална и не са открити първични клетки на сперматогенезата по време на спермалния анализ. При клиничен преглед, те имат тестиси с нормална големина и твърдост, но епидидимисът е пълен и подут.

Някои мъже имат обструктивна азооспермия поради липсата на семепроводи (vas deferens). Обемът на еякулата при тях е малък (0.5 мл или по-малко), pH реакцията е кисела и фруктозата е отрицателна. Диагнозата може да бъде потвърдена от клиничен преглед, доказващ липсата на семепровод. Акосемепроводътможе да бъде напипан при тези мъже, диагнозата е обструкция на семенните торбички.

Мъже с необструктивна азооспермия имат нормален пасаж, но нарушения в тестикуларната функция и тестисите им не произвеждат сперма нормално. При клиничен преглед може да се окаже, че някои от тези мъже имат малки тестиси. Тестикуларният недостиг може да бъде частичен, което означава, че само няколко зони от тестисите произвеждат сперма, но това производство не е достатъчно, за да бъде изхвърлено чрез еякулация. Други мъже може да имат пълен тестикуларен недостиг, което означава, че в целите тестиси няма производство на сперма. Единственият начин да се направи разлика между частичен и пълен тестикуларен недостиг е чрез направата на множество тестикуларни микробиопсии, изследващи различни зони от тестисите, които се изпращат за патологично изследване.

А какво се прави ако броят сперматозоиди е постоянно нисък? Тогава може да се препоръча да бъдат направени други тестове, с цел да се посочи къде е проблема. Те са описани в следващата глава.

How to have a baby – Overcoming infertility

Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India

www.drmalpani.com

Превод: Zlatulka